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QUESTIONNAIRE

A propos de toi:

Anniversaire
Genre
F
NB
M

A propos de ta santé:

Es-tu allergique au latex?
Oui
Non
Je ne sais pas
As-tu déjà eu une allergie grave, de l’asthme?
Oui
Non
Eu des crises de tétanie ou de spasmophilie ?
Oui
Non
Eu une maladie du sang, une tendance anormale aux saignements ?
Oui
Non
Eté traité(e) il y a moins de 2 ans, pour un psoriasis, par du Soriatane®?
Oui
Non
Etes vous ou avez-vous été traité par ROACCUNTANE ?
Oui
Non
Eu un accident vasculaire cérébral, des crises d’épilepsie, des convulsions, des épisodes répétés de syncope ?
Oui
Non
Eu une maladie cardio-vasculaire (maladie valvulaire, trouble du rythme, angine de poitrine, artérite, infarctus du myocarde…) ou êtes-vous porteur d’une anomalie cardiovasculaire congénitale ?
Oui
Non
Autre
Eu une greffe de tissus d’un autre donneur (cornée, tympan, dure mère, os…) ?
Oui
Non
Eu un diagnostic de cancer ?
Oui
Non
Reçu une transfusion sanguine ?
Oui
Non
Vous ou votre partenaire, êtes vous porteur du VIH, de l’hépatite B, de l’hépatite C, ou du HTLV?
Oui
Non

A propos de ton futur tattoo:

C'est ton premier tatouage?
Oui
Non
C'est ta première fois chez nous?
Oui
Non
Tu peux ajouter jusqu'à 5 fichiers!
Ou est ce que tu le veux?
Ou est ce que tu le veux l'autre? (s'il y en a un autre)
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